市醫(yī)療保障局2024年上半年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障工作情況總結(jié)

今年以來(lái)，*市醫(yī)療保障局在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，上級(jí)部門和各單位的幫助支持下，通過(guò)優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化價(jià)格管理、完善保障體系等多種舉措，持續(xù)為民謀利，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，有序開展公共服務(wù)保障業(yè)務(wù)，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，應(yīng)保盡保、保障基本，特別是大病保險(xiǎn)待遇顯著提升，住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高、大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕成為參?；颊咔猩砀惺埽瑥V大參保群眾認(rèn)同感更高、獲得感更強(qiáng)。通過(guò)強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障，進(jìn)一步減輕參保群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。現(xiàn)將2024年上半年居民大病工作開展情況報(bào)告如下：

一、扎實(shí)推進(jìn)大病政策，提高保障水平

自成立醫(yī)療保障局醫(yī)療開始實(shí)施市級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌以來(lái)，我市嚴(yán)格執(zhí)行《*市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)*市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》、《*市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）》及相關(guān)文件要求，享受全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院待遇政策。以保大病、保住院為目標(biāo)，著力提高基本統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例?；踞t(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷部分，一方面降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷起付線由原來(lái)每次住院1000元調(diào)整為年度內(nèi)首次在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院500元、在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院1000元，第二次住院起降低50％；另一方面上調(diào)分段支付比例，參保對(duì)象經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診在市外二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由個(gè)人自付5％后，發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例按不同分段分別提高10個(gè)百分點(diǎn)和20個(gè)百分點(diǎn)。圍繞待遇提高印制宣傳折頁(yè)3萬(wàn)份，結(jié)合醫(yī)保宣傳“六走進(jìn)”前往村（社區(qū)）面向參保群眾開展宣講，提高政策知曉率。大病醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷部分，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)累計(jì)計(jì)算范圍，參保對(duì)象所用乙類藥品的個(gè)人先行自付費(fèi)用納入年度大病報(bào)銷累計(jì)，與過(guò)去相比，參保對(duì)象能夠更早享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇，從而提高整體待遇水平。

二、扎實(shí)做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

穩(wěn)固大病保險(xiǎn)保障能力。按照省市相關(guān)文件要求完善大病保險(xiǎn)保障政策，大病保險(xiǎn)起付線調(diào)整至上年全省居民人均可支配收入的50％左右。大病保險(xiǎn)最低合規(guī)費(fèi)用段支付比例穩(wěn)定在60％左右。2022年全市享受居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膮⒈；颊吖灿?jì)*6250人次，醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算大病保險(xiǎn)基金1*3*3.11萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例61.52％。精細(xì)管理，降低就醫(yī)成本。以量換價(jià)，降低藥品和耗材價(jià)格。緊盯醫(yī)療費(fèi)用源頭，組織20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)和續(xù)簽*批次藥品、*批次高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，涉及255個(gè)藥品品種和22種耗材，一些常用藥降價(jià)超過(guò)*0％，常用耗材中的眼科人工晶體類平均降價(jià)3*％、心臟起搏器平均降價(jià)60％；葛村村民朱先生因急性心肌梗死在*市人民醫(yī)院住院治療，使用的33個(gè)耗材中有21個(gè)是集采品種，其中3個(gè)冠脈支架總價(jià)格降幅*1.75％，總耗材費(fèi)用較集采前減少1.2萬(wàn)元，參保群眾切實(shí)享受集采紅利。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，全市20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅參與第一批國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)就節(jié)省醫(yī)?；?40萬(wàn)元。創(chuàng)新服務(wù)，滿足特病患者用藥需求。落實(shí)國(guó)家談判藥“雙通道”管理機(jī)制，將國(guó)家談判藥品中174種臨床價(jià)值高、特殊重大疾病患者急需、替代性不高的品種及創(chuàng)新藥品實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道管理，優(yōu)先將部分使用周期長(zhǎng)、療程費(fèi)用高的藥品實(shí)現(xiàn)單獨(dú)支付政策；擇優(yōu)確定3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和3家定點(diǎn)零售藥店為“雙通道”藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參保人員在“雙通道”管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，不設(shè)起付線，職工醫(yī)保基金報(bào)銷70％、居民醫(yī)保基金報(bào)銷60％；推動(dòng)“雙通道”審核業(yè)務(wù)關(guān)口前移，在市人民醫(yī)院等5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“雙通道”藥品申請(qǐng)認(rèn)證、定期評(píng)估、就醫(yī)購(gòu)藥、結(jié)算報(bào)銷一站式服務(wù)模式，有效解決特殊重大疾病患者跑腿煩惱。

三、不斷打造醫(yī)保優(yōu)質(zhì)窗口

醫(yī)保服務(wù)大廳嚴(yán)格按照”六統(tǒng)一”的服務(wù)路徑和”四最”的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)綜合柜員制，實(shí)現(xiàn)”一窗通辦、一次性告知和最多跑一次”的服務(wù)目標(biāo)，積極地向每一位參保群眾講解醫(yī)保相關(guān)政策，認(rèn)真解答提出的各種提問(wèn)，努力做到不讓一位參保群眾帶著不滿和疑惑離開。我局為提升窗口服務(wù)質(zhì)量和效率，采取多種辦法抓窗口隊(duì)伍建設(shè)：一是堅(jiān)持日常學(xué)習(xí)促業(yè)務(wù)。凡是上級(jí)醫(yī)保部門下發(fā)的文件，窗口人員都要及時(shí)學(xué)習(xí)，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)新的政策，熟練掌握業(yè)務(wù)知識(shí)，杜絕在辦理業(yè)務(wù)過(guò)程中因理論知識(shí)和工作流程掌握不到位造成差錯(cuò)。二是選派窗口人員外出學(xué)習(xí)禮儀。從著裝規(guī)范、文明用語(yǔ)、眼神表情等細(xì)節(jié)入手，塑造醫(yī)保人的良好形象，達(dá)到提升整體窗口服務(wù)水平。三是樹牢廉潔意識(shí)。我局利用周五例會(huì)，集中觀看警示教育片，以杜絕工作人員“吃拿卡要”、“勾結(jié)黑中介”、“臉難看、話難聽、事難辦”、“怕、慢、假、庸、散”等窗口腐敗問(wèn)題。四是醫(yī)保窗口持續(xù)開放，7天不間斷服務(wù)。在新農(nóng)合管理中心剛成立時(shí)就設(shè)有醫(yī)保窗口，無(wú)論周末還是節(jié)假日均有工作人員值班，至今依然如此，并且上午推遲半小時(shí)下班，下午提前半小時(shí)上班。確保參保群眾在就醫(yī)、結(jié)算遇到困難時(shí)，醫(yī)保窗口能夠及時(shí)給予解決問(wèn)題。

今年以來(lái)，*市醫(yī)療保障局在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，上級(jí)部門和各單位的幫助支持下，通過(guò)優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化價(jià)格管理、完善保障體系等多種舉措，持續(xù)為民謀利，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，有序開展公共服務(wù)保障業(yè)務(wù)，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，應(yīng)保盡保、保障基本，特別是大病保險(xiǎn)待遇顯著提升，住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高、大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕成為參保患者切身感受，廣大參保群眾認(rèn)同感更高、獲得感更強(qiáng)。通過(guò)強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障，進(jìn)一步減輕參保群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。現(xiàn)將2024年上半年居民大病工作開展情況報(bào)告如下：

一、扎實(shí)推進(jìn)大病政策，提高保障水平

自成立醫(yī)療保障局醫(yī)療開始實(shí)施市級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌以來(lái)，我市嚴(yán)格執(zhí)行《*市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)*市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》、《*市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）》及相關(guān)文件要求，享受全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院待遇政策。以保大病、保住院為目標(biāo)，著力提高基本統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例?；踞t(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷部分，一方面降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷起付線由原來(lái)每次住院1000元調(diào)整為年度內(nèi)首次在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院500元、在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院1000元，第二次住院起降低50％；另一方面上調(diào)分段支付比例，參保對(duì)象經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診在市外二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由個(gè)人自付5％后，發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例按不同分段分別提高10個(gè)百分點(diǎn)和20個(gè)百分點(diǎn)。圍繞待遇提高印制宣傳折頁(yè)3萬(wàn)份，結(jié)合醫(yī)保宣傳“六走進(jìn)”前往村（社區(qū)）面向參保群眾開展宣講，提高政策知曉率。大病醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷部分，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)累計(jì)計(jì)算范圍，參保對(duì)象所用乙類藥品的個(gè)人先行自付費(fèi)用納入年度大病報(bào)銷累計(jì)，與過(guò)去相比，參保對(duì)象能夠更早享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇，從而提高整體待遇水平。

二、扎實(shí)做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

穩(wěn)固大病保險(xiǎn)保障能力。按照省市相關(guān)文件要求完善大病保險(xiǎn)保障政策，大病保險(xiǎn)起付線調(diào)整至上年全省居民人均可支配收入的50％左右。大病保險(xiǎn)最低合規(guī)費(fèi)用段支付比例穩(wěn)定在60％左右。2022年全市享受居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膮⒈；颊吖灿?jì)*6250人次，醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算大病保險(xiǎn)基金1*3*3.11萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例61.52％。精細(xì)管理，降低就醫(yī)成本。以量換價(jià)，降低藥品和耗材價(jià)格。緊盯醫(yī)療費(fèi)用源頭，組織20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)和續(xù)簽*批次藥品、*批次高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，涉及255個(gè)藥品品種和22種耗材，一些常用藥降價(jià)超過(guò)*0％，常用耗材中的眼科人工晶體類平均降價(jià)3*％、心臟起搏器平均降價(jià)60％；葛村村民朱先生因急性心肌梗死在*市人民醫(yī)院住院治療，使用的33個(gè)耗材中有21個(gè)是集采品種，其中3個(gè)冠脈支架總價(jià)格降幅*1.75％，總耗材費(fèi)用較集采前減少1.2萬(wàn)元，參保群眾切實(shí)享受集采紅利。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，全市20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅參與第一批國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)就節(jié)省醫(yī)?；?40萬(wàn)元。