XX縣醫(yī)療保障局關(guān)于2024年上半年工作總結(jié)及下半年工作計劃

2024年上半年，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和市醫(yī)療保障局的關(guān)心支持下，我局始終堅持以人民為中心，深入貫徹落實國家、省、市重大決策部署，真抓實干、砥礪奮進(jìn)，強監(jiān)管、惠民生，狠抓責(zé)任落實，各項工作穩(wěn)步推進(jìn)?，F(xiàn)將上半年工作總結(jié)及下半年工作計劃報告如下：

一、上半年工作開展情況

（一）黨建引領(lǐng)醫(yī)保隊伍建設(shè)。按照黨建統(tǒng)領(lǐng)、分工負(fù)責(zé)、全員參與的思路，縱深推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨，著力打造“廉潔醫(yī)?！?。一是全面落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制。組織干部職工結(jié)合崗位職責(zé)，重點從基本醫(yī)療保險待遇支付、醫(yī)療救助、制度機制等方面剖析廉政風(fēng)險點，簽訂黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書，健全廉政風(fēng)險防控機制。組織召開黨風(fēng)廉政專題會*次，傳達(dá)學(xué)習(xí)上級關(guān)于黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作的會議及文件精神*次，通報違紀(jì)違法案例*例、集體觀看警示教育片*次，不斷強化全體干部職工底線思維，筑牢廉政防線。二是構(gòu)建齊抓共管意識形態(tài)新格局。健全完善黨組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、齊抓共管、各股室（中心）積極配合，共同提高意識形態(tài)工作的新格局。定期分析研判涉及醫(yī)保領(lǐng)域的輿情、防范化解群眾信訪突出問題，全力打好意識形態(tài)主動戰(zhàn)。三是提升醫(yī)保隊伍服務(wù)水平。堅持實踐鍛煉增長才干，加強基礎(chǔ)性、前瞻性、應(yīng)用性培訓(xùn)，業(yè)務(wù)窗口實行輪崗制，促使黨員干部多崗位磨煉，在復(fù)雜環(huán)境中砥礪品質(zhì)，提高清廉務(wù)實能力。通過干部職工會、黨員大會等途徑，每月組織年輕干部職工重點圍繞當(dāng)前熱點、難點、重點醫(yī)保政策輪流進(jìn)行領(lǐng)學(xué)，并圍繞政策開展大討論，通過思想交鋒、智慧碰撞，不斷提升干部知識儲備和履職能力，補足精神之鈣，為推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定理論基礎(chǔ)和貢獻(xiàn)智慧力量。

（二）推動職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策落地落實。一是加強政策宣傳。今年，先后組織全縣***家參保單位開展職工門診共濟(jì)政策解讀，主要領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊赴**和**老年協(xié)會宣講解讀門診共濟(jì)出臺的意義、保障待遇標(biāo)準(zhǔn)、個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)等政策，提高職工對本次醫(yī)保改革政策的理解和認(rèn)識。同時，利用趕集天***、***、***等人流聚焦地發(fā)放政策解讀宣傳冊**萬余份。二是加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)。組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)院醫(yī)保工作人員開展門診共濟(jì)政策培訓(xùn)，加強醫(yī)保工作人員政策熟悉度，確保門診共濟(jì)政策實施后，工作人員“一口清”、“問不到”。三是拓寬職工待遇享受范圍。及時將符合門診統(tǒng)籌條件的藥店納入門診統(tǒng)籌，截止5月**日，共接受藥店申請資料**份，開通職工門診統(tǒng)籌直接結(jié)算藥店資*家。四是及時收集群眾意見建議。自開展職工門診共濟(jì)以來，共接待群眾現(xiàn)場和電話咨詢反饋****余次，對群眾反饋問題及時做好解釋和登記工作，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。截止*月**日，**縣2024年職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)共結(jié)算*****人次，統(tǒng)籌基金共計支出***萬元，整體運行平穩(wěn)。

（三）加快實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“就近辦”。梳理*項辦結(jié)事項、**項受理事項全部下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保窗口，同步下放**項辦結(jié)事項至有條件的村衛(wèi)生室直接辦理，在全縣各村（社區(qū)）掛牌醫(yī)保代辦服務(wù)點，全面推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)事項關(guān)口前移、服務(wù)下沉、重心下移，為全縣群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。截止5月**日，全縣**個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）已全部設(shè)置醫(yī)保綜合窗口，配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理；**個村（社區(qū)）已完成設(shè)置醫(yī)保服務(wù)窗口，可直接提供醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理；***個村（社區(qū)）可開展醫(yī)保幫辦代辦業(yè)務(wù)。

（四）深耕醫(yī)保重點領(lǐng)域改革。一是持續(xù)推進(jìn)集采改革。我縣集中帶量采購醫(yī)療機構(gòu)**家（其中：公立醫(yī)療機構(gòu)**家，民營醫(yī)療機構(gòu)*家），2024年上半年試點藥品總采購金額****萬元，其中中選藥品總采購金額****萬元，非中選藥品總采購金額****萬元。二是推廣醫(yī)保電子憑證。通過定期通報、增添設(shè)備等形式，督促各定點醫(yī)藥機構(gòu)加快醫(yī)保電子憑證的的激活與應(yīng)用，截止目前已激活***人，激活率*％，使用率*％。三是做實“兩病”工作。上半年，對轄區(qū)內(nèi)**家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、*家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2022年度開展城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障工作的進(jìn)行了考核評估，考核得分為80分及以上的有**家，考核得分為70（含）—80分（不含）的*家。截止目前，城鄉(xiāng)居民兩病認(rèn)定累計人數(shù)****人，其中高血壓****人，糖尿病****人，已結(jié)算****人次，醫(yī)保支付****元。

（五）醫(yī)?；鸢踩谰€全面筑牢。一是營造良好的社會輿論監(jiān)督氛圍。進(jìn)一步加大定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管力度，持續(xù)開展專項治理，堅決打擊欺詐騙保行為，形成“常態(tài)化”“可持續(xù)”的基金監(jiān)管模式。4月，深入開展以“*******”為主題的基金監(jiān)管集中宣傳月活動，以各定點醫(yī)藥機構(gòu)為重點宣傳對象，通過發(fā)放宣傳冊、開展政策宣講等方式，營造全社會共同關(guān)注、參與的良好氛圍。二是嚴(yán)格監(jiān)督檢查。向全縣醫(yī)藥機構(gòu)下發(fā)自查自糾的通知，并通過基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)平臺對我縣定點藥店、診所醫(yī)保刷卡情況進(jìn)行篩查。聘請第三方專業(yè)機構(gòu)對全縣所有醫(yī)療機構(gòu)和兩家連鎖藥店進(jìn)行全覆蓋檢查，共查出違規(guī)金額****元。三是強化部門聯(lián)動。加強與公安、衛(wèi)生健康等部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，在案件移交、調(diào)查取證協(xié)作等方面加深對接，利用數(shù)據(jù)互通比對的方式實施精準(zhǔn)打擊。四是嚴(yán)把審核結(jié)算關(guān)。截止到5月，手工審核職工醫(yī)療保險參保人群的醫(yī)療費用報銷資料***份，醫(yī)保支付共計**萬余元；手工審核居民個人門診、住院申報手工結(jié)算報銷資料***份，醫(yī)療總費用***萬元，退回不符合報銷資料***份，共計****萬元。定期推送醫(yī)療機構(gòu)住院數(shù)據(jù)到智能審核，完成初審、復(fù)審、終審數(shù)據(jù)共計***條，智能審核扣款總額*萬余元。

二、下半年工作計劃

（一）切實做好城參?；I資工作。推動實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保全覆蓋，通過強化醫(yī)保政策宣傳，優(yōu)化參保繳費服務(wù)，充分調(diào)動群眾基本醫(yī)保參保繳費積極性，確保城鄉(xiāng)居民參保率不低于98％，農(nóng)村脫貧戶、監(jiān)測戶及困難群眾100％參保，圓滿完成2024年度參?；I資工作。

（二）優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦。深化“最多跑一次”改革，推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，復(fù)制推廣***區(qū)“********”專項改革模式，繼續(xù)下沉高頻服務(wù)事項，在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）的基礎(chǔ)上，將經(jīng)辦服務(wù)的觸角延伸至小區(qū)物業(yè)，銀行、保險公司等第三方機構(gòu)，打通服務(wù)群眾“最后一公里”，切實提升我縣醫(yī)療保障治理能力和治理水平。

（三）建立健全基金監(jiān)管長效機制。持續(xù)強化全覆蓋日常監(jiān)督檢查，加大對欺詐騙保行為的查處力度，加強對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｃ吭聦ｍ椦膊?—6家定點醫(yī)療機構(gòu)，每周常態(tài)化檢查4家藥店或診所的進(jìn)、銷、存情況，確保達(dá)到定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋檢查。嚴(yán)格外傷報銷。下半年，對市外外傷進(jìn)行全覆蓋調(diào)查，探索逐步劃將縣內(nèi)外傷調(diào)查權(quán)限下放至定點醫(yī)療機構(gòu)，定期抽取百分之十的外傷醫(yī)保報銷進(jìn)行稽核。持續(xù)深化***醫(yī)?；鸨O(jiān)管合作，夯實醫(yī)?；鹇?lián)合檢查機制、醫(yī)?；鸨O(jiān)管智力資源共享機制、欺詐騙保案件線索通報機制等，共同守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

（四）持續(xù)強化醫(yī)藥服務(wù)管理。嚴(yán)格執(zhí)行2022年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，推進(jìn)藥品耗材招標(biāo)采購和醫(yī)療服務(wù)、藥品價格改革，落實醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。開展口腔種植價格專項治理工作，規(guī)范實施平臺采購，引導(dǎo)口腔診所參照公立醫(yī)療機構(gòu)單顆常規(guī)種植牙醫(yī)療服務(wù)價格。