縣醫(yī)療保障局2023年上半年工作總結(jié)及下一步工作計(jì)劃

在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和市局的精心指導(dǎo)下，按照全省、全市醫(yī)療保障工作會(huì)議精神，我局緊抓工作落實(shí)，各項(xiàng)工作平穩(wěn)有序推進(jìn)，現(xiàn)將工作開展情況匯報(bào)如下：

一、重點(diǎn)工作完成

（一）守初心，強(qiáng)化黨建引領(lǐng)。持續(xù)深入貫徹落實(shí)新時(shí)代黨的建設(shè)總要求，扎實(shí)推進(jìn)新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想及系列重要講話精神、黨的二十大精神和省、市、縣黨代會(huì)精神學(xué)習(xí)，加強(qiáng)全局黨員、干職工教育，不斷增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”，捍衛(wèi)“兩個(gè)確立”。以“開展工作打拼，打造讓黨放心、人民滿意的模范機(jī)關(guān)”為契機(jī)，切實(shí)加強(qiáng)意識(shí)形態(tài)、基層組織、機(jī)關(guān)作風(fēng)、廉政勤政建設(shè)，為推動(dòng)各項(xiàng)工作落實(shí)提供堅(jiān)強(qiáng)有力的政治保障。6月份獲縣委打造“模范機(jī)關(guān)”工作先進(jìn)單位表彰。

（二）固本色，狠抓作風(fēng)建設(shè)。扎實(shí)推進(jìn)全縣醫(yī)療保障系統(tǒng)警示教育，結(jié)合我縣紀(jì)委監(jiān)委醫(yī)療醫(yī)保領(lǐng)域突出問(wèn)題專項(xiàng)整治工作要求，聚焦醫(yī)保部門、縣鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦部門、各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的“職能部門及公職人員履職盡責(zé)、關(guān)鍵崗位權(quán)力運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)行風(fēng)、違規(guī)兼職取酬、醫(yī)?；鸨O(jiān)管”五個(gè)方面突出問(wèn)題，制定《XX縣醫(yī)療保障領(lǐng)域突出問(wèn)題專項(xiàng)整治實(shí)施工作方案》，從今年3月中下旬開始至年底結(jié)束，集中10個(gè)月左右時(shí)間，分為動(dòng)員部署、專題教育、問(wèn)題查擺、監(jiān)督檢查、成果轉(zhuǎn)化等5個(gè)階段，整治醫(yī)療醫(yī)保領(lǐng)域突出問(wèn)題和作風(fēng)頑疾，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金行為，維護(hù)基金安全運(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康穩(wěn)定發(fā)展。教育引導(dǎo)廣大黨員、干部職工深刻警示警醒，時(shí)刻繃緊紀(jì)律和法律兩根弦，筑牢拒腐防變的思想底線。

（三）抓征繳，保障基金安全運(yùn)行。一是應(yīng)保盡保。至5月底，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)330050人，（其中：職工醫(yī)保25736人，城鄉(xiāng)居民304314人）。參保率穩(wěn)定在95％以上。醫(yī)保基金征繳；14042萬(wàn)元，（其中：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入4024萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入10018萬(wàn)元）。醫(yī)保基金支出：12405萬(wàn)元，（其中：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出4055萬(wàn)元，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出8350萬(wàn)元）；二是加快發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助有效銜接，積極推動(dòng)“撫惠保”參保工作，進(jìn)一步提升參保人員醫(yī)療保障水平，滿足人民群眾多元保障需求。至6月15日參保47699人，參保率13.76％。

（四）保民生，有效銜接鄉(xiāng)村振興。一是特困、低保、未消除返貧風(fēng)險(xiǎn)的13775名脫貧不穩(wěn)定人口由財(cái)政資助參保，全部納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障常態(tài)化保障；二是落實(shí)低收入人口保障待遇14186人次，發(fā)放醫(yī)療救助資金452.4萬(wàn)元；三是政府資助為全縣1.5萬(wàn)余名困難人口購(gòu)買“撫惠?！?，建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制；四是建立信息共享監(jiān)測(cè)機(jī)制。每月與鄉(xiāng)村振興、民政、殘聯(lián)等部門信息數(shù)據(jù)交換共享，動(dòng)態(tài)調(diào)整，特殊身份人員第一時(shí)間在醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行信息維護(hù)，確保及時(shí)享受相應(yīng)待遇。

（五）嚴(yán)監(jiān)管，守護(hù)基金安全。一是通過(guò)扎實(shí)做好2022年打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)“后半篇文章”，開展了兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)省、市飛檢反饋問(wèn)題依單自查自糾和現(xiàn)場(chǎng)抽查，組織開展掛床住院專項(xiàng)檢查兩次，建立三個(gè)稽核專班等形式強(qiáng)化日常監(jiān)管，至5月底，現(xiàn)場(chǎng)檢查139家，處理71家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，追回基金169.29萬(wàn)元。行政處罰133.41萬(wàn)元；二是創(chuàng)新監(jiān)管方式。今年我局承擔(dān)全市“鷹眼”遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)縣區(qū)上線推廣應(yīng)用試點(diǎn)工作，按照工作推進(jìn)要求，制定下發(fā)了《關(guān)于啟動(dòng)“鷹眼”遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)試點(diǎn)工作方案》。3月15日召開了全縣啟動(dòng)工作動(dòng)員布置會(huì)，明確實(shí)施范圍、工作方案和工作要求。一期54家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已上線運(yùn)行。

（六）提效率，醫(yī)保服務(wù)便民。一是深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，實(shí)施經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單化。全面落實(shí)全省醫(yī)保20條便民惠民措施，通過(guò)“一窗通辦”“一碼辦，網(wǎng)上辦、”“一單式結(jié)算”、醫(yī)保咨詢電話“一號(hào)辦”等為參保群眾提供便捷服務(wù)。截止5月底，網(wǎng)上辦件6589件，一窗通辦1376件。二是穩(wěn)步推進(jìn)職工門診共濟(jì)。39家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部開通職工門診共濟(jì)結(jié)算。按照省、市醫(yī)保局“應(yīng)納盡納”原則，將37家符合條件的定點(diǎn)零售藥店通過(guò)自愿申請(qǐng)備案，開通了職工門診共濟(jì)結(jié)算，為參保職工就醫(yī)提供更多選擇，更多便利。三是積極推進(jìn)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)經(jīng)辦服務(wù)一體化建設(shè)。發(fā)揮我縣已建立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、村（社區(qū)）便民服務(wù)站的組織架構(gòu)和服務(wù)優(yōu)勢(shì)，大力推進(jìn)政務(wù)各級(jí)服務(wù)和醫(yī)保部門職能深度融合。全縣15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民中心及縣本級(jí)經(jīng)辦窗口醫(yī)保自助機(jī)投入使用，讓醫(yī)保服務(wù)24小時(shí)“不打烊”；開通151個(gè)村和11個(gè)城市社區(qū)基層網(wǎng)廳賬號(hào)，村一級(jí)經(jīng)辦人員可通過(guò)公網(wǎng)為參保群眾提供信息查詢、參保登記、就醫(yī)備案等醫(yī)保服務(wù)。目前，三山、許坊鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)現(xiàn)村級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦全覆蓋，全縣約120余家村（社區(qū)）經(jīng)辦點(diǎn)開展了經(jīng)辦服務(wù)。

（七）開新局，相關(guān)改革有序推進(jìn)。跟進(jìn)按病種分值付費(fèi)（黨IP）支付方式改革。成立了工作專班，積極推進(jìn)黨IP醫(yī)保支付方式改革實(shí)施，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改病案首頁(yè)數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)等工作。藥品帶量采購(gòu)常態(tài)推進(jìn)。全縣共20家公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品集采，我們及時(shí)將市局布置的采購(gòu)任務(wù)下發(fā)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指定一名工作人員跟進(jìn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)使用進(jìn)度和采購(gòu)比例等工作，確保完成約定采購(gòu)量和國(guó)家規(guī)定比例，有效減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)。醫(yī)保電子憑證推廣?？h政府辦周調(diào)度，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，縣直相關(guān)部門多措并舉，強(qiáng)化宣傳，壓實(shí)責(zé)任。我縣醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)254899人，激活率達(dá)76.83％，使用率達(dá)26.88％。推進(jìn)智慧醫(yī)?！按宕逋ā逼脚_(tái)建設(shè)。全縣131家村級(jí)衛(wèi)健室配備“村村通”醫(yī)保終端設(shè)置，126家村級(jí)衛(wèi)健室開展醫(yī)保業(yè)務(wù)，使用率達(dá)95％。

（八）促穩(wěn)定，加強(qiáng)信訪工作。落實(shí)全市醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域信訪工作會(huì)議精神，規(guī)范信訪工作機(jī)制，成立由局主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)、股室負(fù)責(zé)人為成員的信訪工作組，指定兩人負(fù)責(zé)信訪工作，建立工作臺(tái)賬，積極穩(wěn)妥地做好信訪工作，半年來(lái)共接待群眾來(lái)信來(lái)訪10件，已全部處理完畢，結(jié)案率100％，有力地促進(jìn)了全縣穩(wěn)定和發(fā)展。

二、存在問(wèn)題

（一）基金當(dāng)期支付壓力較大。流動(dòng)就業(yè)人員異地參保、疫情影響等因素，導(dǎo)致參保人數(shù)減少，人口老齡化、慢性病費(fèi)用、異地就醫(yī)費(fèi)用年均呈遞增，貧困群體醫(yī)保待遇傾斜等，基金面臨增收減緩、支出加快的壓力。

（二）基金監(jiān)管任務(wù)繁重。醫(yī)療保障是重大民生工作，事關(guān)群眾切身利益，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)面對(duì)的是全縣參保群眾，工作量大繁雜。截止5月底，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)33萬(wàn)人。全縣現(xiàn)有醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)212家，基金監(jiān)管專職人員僅兩人，醫(yī)藥、信息專業(yè)人員缺乏，難以保證監(jiān)督管理的力度、深度和覆蓋面。監(jiān)管壓力極大。

（三）“村村通”醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面。村衛(wèi)健室大多數(shù)村醫(yī)年紀(jì)偏大，文化程度不高，對(duì)新系統(tǒng)熟悉程度掌握不夠，加上系統(tǒng)終端在結(jié)算時(shí)與我們中心數(shù)據(jù)經(jīng)常對(duì)不上，大多數(shù)村僅使用一、兩次，基本還是用基衛(wèi)系統(tǒng)，“村村通”日常使用率不高。

（四）、電子醫(yī)保憑證推廣應(yīng)用與省市要求有較大差距，結(jié)算率為26％左右。

三、下步工作計(jì)劃